“江苏医惠保1号”发生医疗费用后 如何申请理赔？

由江苏省医疗保障局指导，首个面向全省、与基本医疗保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险——“江苏医惠保1号”自投保、理赔等各项服务开放以来，截至2022年4月20日，投保人数超过309.5万人，理赔1.4万人次，理赔总金额7559.9万元，平均每人次赔付5508元。

记者从江苏省医疗保障局获悉，在获得理赔的人员中，年龄最大的97岁，最小的仅出生5个月，最大单笔理赔16.4万元，赔付金额超过5万元的超过70件，赔付金额超过5万元的赔付款占到总赔付金额的10%以上，有效减轻了群众高额医疗费用负担。

那么，发生医疗费用后，如何申请理赔?理赔次数有限制吗?“江苏医惠保1号”政策小贴士来了!

1、问：“江苏医惠保1号”提供哪些方面的保障?

答：江苏医惠保1号提供四个方面的保障：

责任一：保障住院、门特治疗以及使用国家谈判“双通道”药品发生的医保目录内费用，经基本医保保障后个人自付费用较高部分。该项责任年度免赔额1万元，“超过免赔额0至10万元”赔付65%，“超过免赔额10万元以上”赔付77%，最高赔付额100万元。

责任二：保障住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用，包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材，切实减轻患者医保目录外费用负担。该项责任年度免赔额2万元。“超过免赔额0至10万元”赔付55%，“超过免赔额10万元以上”赔付67%，最高赔付额100万元。

责任三：对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付(包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用)。该项保障责任免赔额5万元，赔付比例为45%，最高赔付额100万元，切实缓解重特大疾病患者医疗费用负担较重的问题。

责任四：对部分特殊重特大疾病进行补充保障。

2、问：发生医疗费用后，如何申请理赔?

答：“江苏医惠保1号”依托大数据等技术，由共保体保险机构共同建立了专属理赔平台，并推出“快赔”服务。申请快赔只需填写个人信息，一般无需上传住院医疗单据，大幅简化了理赔申请手续。申请人可关注“江苏医惠保1号”微信公众号，点击公众号菜单—理赔服务—申请理赔，按照提示填写并提交相关信息即可。申请人可通过该页面的“理赔记录查询”查询理赔进度，对性质明确，属于保险责任范围内的申请，将及时进行核定。申请人也可拨打客服电话4000651066咨询。

3、问：“江苏医惠保1号”有理赔次数限制吗?

答：“江苏医惠保1号”生效后，因多次住院等发生符合赔付范围的费用，可累加计算，没有理赔次数限制，直到某项保障责任达到最高理赔额。比如，患者在“江苏医惠保1号”生效期内，第一次住院发生符合“责任一”的费用5000元，未达到免赔额1万元，不符合理赔条件;第二次住院又发生了符合“责任一”的费用8000元，累计1.3万元，超过免赔额1万元的3000元部分可以获得65%的理赔，即可获得赔付1950元。

4、问：“江苏医惠保1号”投保后什么时候生效?

答：“江苏医惠保1号”的集中投保期为2021年12月1日至2022年2月28日，在2021年12月1日至31日投保的，自2022年1月1日起生效，2022年1月1日至2月28日投保的，投保次日起生效。3月1日以后投保的，有90天的等待期，在等待期满后发生相关医疗费用“江苏医惠保1号”可以按规定理赔。

目前，“江苏医惠保1号”投保通道持续开放，当前投保的，有90天的等待期，在等待期满后发生相关医疗费用“江苏医惠保1号”按规定理赔。

(通讯员 蒋婷 南京晨报/爱南京记者 孙苏静)

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